拜讀長庚劉競明醫師發表於自由時報 96年7月3日的一篇「肉毒桿菌啟示錄」，道出如今不僅皮膚、整形、復健、耳鼻喉科，甚至連胸腔科醫師亦下海學習「脈衝光」、「微整形纖體美容」、「柔膚雷射」等手術。反應在「全民健保」的經營治權下，醫療行為已逐漸改變，這些在當年為病患健康而努力的誓詞，卻因時空背景及環境變遷而式微，讓人不勝唏噓，亦讓年輕醫師看不到醫療的目的及願景。對於劉醫師之「先憂而憂」之心情，本人頗有感觸，對於目前醫療畸形的發展，亦深感隱憂。

　　健保成立 13年，人人看得起病，看病不需花大錢，旅居國外亦可回來就醫，海外就醫亦可申請退費，罕見疾病亦常經由媒體得到關注，甚至捐款。包山包海的醫療政策，讓民眾一時目眩，感恩德政。而政府亦常以此炫耀成果，形塑台灣醫療經驗，並以民調說明健保高滿意度。誠然，健保普及對於人民帶來的益處值得肯定，然而，卻不能只報喜不報憂，一如劉醫師的呼籲。

　　首先，財務的捉襟見肘早已非一朝一夕，在政治顧慮無法增加保費下，僅能挖東牆補西牆。健保局一如醫療財政中心，各醫院紛紛向其伸手要錢。大家為了避免經營所得被打折再減價，大多配合政策加入總額預算，「因為不聽話沒糖吃」。對於財務自主的醫院 (沒加入總額預算 )，每到月底紛紛被大刀核刪，不是 XX檢查不應做，就是 XX藥物不應該給，全數刪除。醫院在無法全數買單下，醫師必須盡力申覆，免得辛苦工作所得，又要七折八扣。而醫師公會又常為了不同層級院所的權益，必須忍氣吞聲，安撫規勸，卻不敢向錯誤的醫療政策說『不』。健保局利用「衝突管理」的哲學，使得基層和醫學中心，各為給付高低爭得面紅耳赤。年輕醫師看不到醫療使命，看到的盡是前輩們爭取給付、預防核刪、適者生存、生活品質，紛紛投入事少或輕鬆的科別。家醫科、復建科、皮膚科，美容整形人人擠破頭，高技術需值班的內、外、婦、兒乏人問津。醫學斷層早已形成，只是又有多少人真正關心？病患權益意識抬頭，醫病關係逐漸惡化，醫療自主早已成為緊摳桎梏。大老們關心的「醫學倫理」，不敵「醫療法律」課程的受到重視。健保局防弊措施仍然不斷出籠，醫師收入銳減，視值班為畏途，視重病如燙手山芋。如此精神，醫療前途安在？？

　　以健保財務掛帥的醫療行為下，不相信醫療品質能有多大提升！看病思考的不是怎樣對病人最好，而是如何做才能避開健保鍘口！臨床經驗已不太重要，病患要的是直接證據。儀器檢查快速又不需解釋太多，報告出爐一目了然。相較於理學檢查，健保又不給付，誰會願意以 20-30分鐘的望聞問切、敲敲打打，換來低廉的診療費，外加未來可能身處醫療糾紛的風暴中？原本醫療就有 20%合理的不確定性，在如此制度下，誰會以低廉價格，向病患保證病情品質？果真有此人，不是瘋了，就是怪人。

　　或許沒那麼嚴重吧！樂觀的人總是如此以為。健保企圖以福利政策，來行使醫療保險，然而究竟屬於何者，連主事者也說不清。模糊策略如果正確，全世界就不應只有台灣才會實施。美、日、歐等進步國家，更應早已全面施行才是。事實說明，醫療如果用於福利，普及佈施，就不必有太多競爭，或儀器競賽，教會醫院、慈善、或慈濟團體經營，或許更有成效，亦達心理教化之目的；如屬醫療保險，大家各憑實力拉攏顧客，進步便會成為常態。這也是目前世界各國無法兼顧兩者的實例。以美國為例，沒有全民健保，造成無法就醫者眾；英國為例，全民保險造成開刀等候時間過長 …。這些缺失，固然須加以改善，然而在台灣，又要馬兒肥、跑得快，又要馬不吃草，真的相信我們可以創造醫療奇蹟嗎，凌駕歐美嗎？個人不才，並不樂觀。福利與保險基本觀念都無法釐清，如何讓民眾了解浩瀚的醫學變數？看病無效換另一家，再出問題就告你，不必付費又有補償，何樂不為？坊間過度渲染醫療保健的功效，錯誤的醫療觀念一直存在不見糾正，忽略疾病本身的不確定性及人體的脆弱，如同過度相信人定勝天的觀念，醫療的土石流，有時是無法預測的，總是最後一個碰到的人倒楣。

　　況且民調不等於醫療品質。民調愈高代表人民愈支持，是共產主義的舊有思維。全民減稅，加油免錢，民調一定 100%贊成，然而可行嗎？醫療品質建立在長期的專業投資，合理的報酬、認知，及悲天憫人的醫療特質才是關鍵。固然不應凡事以投資報酬率看待，但是要求 24小時的隨時付出， 3天5天留院值班，杯水車薪的薪水報酬，還要安撫病人情緒的超凡作法，從今日的年輕醫師選項就可稍微看出端倪。

　　「醫病醫心」的觀念，理應仍存於醫病關係才是。給付偏低，為了多看病人，相對的風險高，而病患不滿意度亦相對提升。不信任的醫療，對病患及醫師都是傷害。病患要求過多的檢查，醫師順適的配合所好，並不是醫療專業的展現，反而是財務破產的幫兇。然而，不見衛生單位對病患的醫療教育，基本的 “打針快好 ”，“吃藥預防二次感冒 ”……觀念教育都未改變，如何告知民眾愛惜醫療保險？凡事歸給醫師負責，卻幾乎以給付為誘因。醫師應該拒絕凡事利益思考，公會應該挺身而出，拒作健保財務下的棋子，重新思考醫療資源分配，鼓勵年輕醫師投入各醫療分科，培養使命感，或許如此，台灣醫療還有轉圜的一天。

轉載自 台灣醫界2008, Vol.51, No.4