緣起

　　根據統計，美國九千萬人口約佔一半，可能受健康知能不足的現象波及。從IOM(Institute of Medicine，美國醫學研究機構)在2004年提出的報告 (Health Literacy : A Prescription to End Confusion) 中也可看出此事態之嚴重性，該文旨在挑戰醫療服務業者應該研擬對策，但美國朝野卻一直到了近2年才有比較積極的動作。
美國醫師以往有高估病人文學素養的傾向，誤以為他們的病人都可大致瞭解各種就醫狀況及被告知的內容，有統計報告顯示，竟然有多達3/4的病人並不瞭解醫囑或醫師給的說明。

　　如此嚴重的社會問題使IOM將問題歸罪於醫師，並建議醫界全面必需改善溝通技巧，在醫院正努力促進醫病溝通的同時，JCAHO (現已改名為JC) 於2007年初也公開呼應AMA (美國醫師會) 的白皮書政策，共提出35項策略，包括醫院必需大幅修訂各種侵入性醫療行為的同意書內容。

　　事實健康知能的基石就是民眾衛教，因此改善知能不足的狀態，進而縮小醫病認知上的落差(gap)是提升醫療品質的主要目標之一，使病人能瞭解如何提問並能與醫護人員維持良好的互動，不但可以改善預後也是預防浪費醫療資源的有效方法。
健康知能 (Health Literacy) 是近年醫藥界、牙醫界、護理界、公衛界以及社工人員都非常關注的社會焦點，主要是因它與病人安全有極為密切的關係。

　　重視這個問題的當然是要首推面對著多種族、多文化及多種語言的移民大國－美國，據說其總人口的18%在家中並非使用英文交談，其中11%都有語言障礙(Limited English Proficiency 即LEP)。

　　最近更有報告推估，在2050年美國人口中的非白人族群將會過半，將成為延伸的潛在問題，這些不僅衝擊個人甚至社會與醫界的事實包括：

1、美國人口的21~ 47%有健康知能不足的現象
2、60歲以上者則有80%有此問題
3、因為此問題平均每年需花費50-73億美金的社會成本

　　健康知能的定義有很多種，就是個人取得、詮釋、理解基本健康訊息和服務的能力，以及運用這些訊息及服務來為適當的健康做決定。換言之，也可說是個人為了自我照顧及達成健康目標所需的讀、寫、說、計算和解決社會需求等問題之行動能力。

　　這些基本能力通常與教育程度相關，但尚有其他影響因素，比如：個人或親屬接受醫療服務的經驗、與醫療相關行業的工作環境與實務工作經驗、接受說明與溝通的模式、醫療及疾病本身的複雜性、特殊宗教、種族及文化背景等等；因此即使在非醫療的專業領域中，屬於知識份子的人卻可能因為對醫療名詞過於生疏而無所是從。

現況及改善對策

　　根據IOM及AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality，美國健康照護研究與品質機構)的報告，健康知能不足對疾病的預後及病人安全有絕對負面的影響，然而醫學的進步反而也可能使健康知能不足的病人病情惡化。

　　這是因為新藥及新科技的引進使醫療更加複雜，高風險的族群恐怕遭遇更嚴重的疏失及副作用，況且許多民眾在就醫之前，常有習慣自我診斷或甚至購買非處方用藥及偏方自我治療，此時如果方向錯誤又自作聰明，可能盲目到處逛醫院(doctor shopping)，而延誤病情並錯過治癒的黃金時機。

　　屬於健康知能不足的病患族群首當其衝的是老年人，其次是教育程度不足的年幼小朋友，其他常見的還有低收入?、失業者、學校中輟生、弱勢族群含外籍勞工、新移民、殘障人士。

　　這些聽不懂醫囑且看不懂書面衛教資料，又沒有門路或能力搜尋就醫管道的人，除了溝通上有困難以外，也有部份不知何時該去那裡，看什麽科別的醫師，且配合度很差的"問題"病人(Difficult Patients)，他們常常弄錯劑量、忘記服藥也忘了回診時間，並以錯訊息誤導醫護人員，結果等於是讓自己變成醫療疏失的當事者(加害同時也是受害者)，由於他們的溝通問題常導致較嚴重的病情而需至急診求醫，也因此常被收住院或延長住院，更因屢屢發生的溝通不良而演變成醫糾。

　　單以心臟血管疾病為例，健康知能不足的病人就有比一般罹患同樣疾病的病人高出52%的死亡率，這或許是因為健康知能不足的病人當中有較高比率的吸煙人口。

　　JC在2002年首推的病安啟蒙運動中，喊出有名的口號「Speak Up」，目標是要呼籲所有醫療利害關係人皆可大方說出自己的見解，並針對任何關於診斷、治療(含計畫)、用藥、檢查報告等疑慮積極發問或尋求解釋。

　　醫師方面可以改善的策略包括，盡量使用能讓病人容易聽懂的白話來做溝通，避免濫用醫學專有名詞或令人懊惱而感覺不友善的行內人士慣用語，這些常被以為在搞神秘的奇怪語言或縮寫，可能招來不必要的誤解。專家們建議醫師應可多用一些有顏色的圖表、圖示、掛圖、海報以及符號或照片等等以加强效果。

　　近年流行的多媒體如光碟(CD-ROM)或DVD甚至卡通動畫也都是非常理想的衛教工具，在日本早已流行的病安漫畫書頗為民眾接受；學者也發現醫師常在病人開始說話約20秒後即打斷對方，因此在知能不足的病人病歷上，加註記號或代碼以利照護者辨認，並提醒他們需要特別有耐心溝通的病人，可能是有意義的。

　　另在執行知情同意或告知時，將家人陪同看病當作是一個條件以便貫徹說明，此外可用電話追?並確認已吩咐清楚的醫囑，例如：開刀前後應配合的注意事項，沒被曲解或誤解以防意外；NQF(National Quality Forum，全國品質論壇)則認為最有效的確認方法是請病人當場「Teach back」，即重複一遍被告知的衛教內容。

　　目前我國在處方藥袋上，依衛生署規定應有13項標示項目，有些醫院已搭配各種圖型，如美國國家藥典(USP)的圖譜(Pictogram)並提供翻譯服務等，也都是以病人為中心的新趨勢，即patient-friendly，絕對有助於提升病人安全；更貼心的還有收藏各種衛教叢書及e化功能齊備的病人安全學習中心(Learning Center)，可讓民眾搜尋查閱吸取新知。

　　目前國人的識字率很高，文盲已經非常少見，但健康知能不足的問題卻比想像中要來得嚴重，很多民眾不是沒耐心閱讀，就是有看沒有懂。美國醫界今認為病人本身為了自保，最好的溝通法即是在每次就診時，遇到任何醫護人員都不妨詢問三個很實際的問題(Ask-Me-3 Questions)即是：

1.我的主要問題是什?？
2.我需要為此問題做什?？
3.為什?做這個對我是重要的？

未來展望

　　醫護人員在接觸病人時，如何發覺有健康知能不足的問題，的確需靠一些臨床經驗，但建議不能光靠觀感(by looking)，或從與病人交談的內容推測，最好能以較客觀的方式測量，例如在美國的醫院已經運用多年的工具有：只需花3分鐘時間的REALM(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine)如：Newest Vital Sign只需問6個題目、TOFHLA(Test of Functional Health Literacy in Medicine)及WRAT (Wide Range Achievement Test)，可惜皆不適用於台灣，國內目前雖已有學者開始研擬中文量表，但現階段仍有信度的疑慮存在，尚難推廣運用。

　　面對健康知能仍普遍不足的現況，醫界含所有提供醫療服務的工作者，到底應有何因應對策目前尚未具體化，畢竟解決醫病溝通問題的關鍵是雙方，而非只針對病人，故除了透過衛教訓練及提升更有效的溝通技巧以外，負責衛教工作者務必瞭解自己有責任提供正確的訊息以免誤導病人，正因現代人有多數是靠上網搜尋醫療資訊，訊息提供者必需遵守醫療網站倫理規範，如國際間頗具知名度的HonCode，國內病人就醫前也可參考衛生署認定的優良化健康網站(http://awards.doh.gov.tw )，及聯合新聞的健康醫藥欄以求自保。

　　為了病人安全，另值得國人參考的還有健保局各分局院所別品質公開資訊，以及醫策會的病人安全資訊網(http://www.patientsafety.tw )。在先進國家值得國內醫界學習的有美國Top 100(http://www.usnews.com)及Best 50(http://www.Healthgrades.com) 的醫院排名，Hospital Compare (http://www.hospitalcompare.hhs.gov)，英國的病患個人抗病經驗分享資料庫(http://www.DIPEx.org)以及澳洲醫療報導準則(http://www.mediadoctor.org)；終究希望達到的目標是每個病人皆能看懂1、藥袋上的訊息2、出院後的注意事項3、同意書的內容4、健康保險合約及規定5、衛教資料。

　　隨著e化時代的來臨，健康知能的提升，可以藉由多重管道以多種策略進行研究發展，目前非常具有前瞻性的設備包括使用手機讀取檢查報告、多功能電子圖書館、利用遠距醫療(視訊畫面可供病理科、放射科教學與診斷)，運用網際網路及地理資訊系統(GIS)提供鄰近醫療機構所在地，或以地圖顯示某流行病之疫情發展等。以上資訊學方面的進步實與健康知能及病人安全息息相關，醫療(保健)品質的目標達成有賴各行各業及醫療團隊的通力合作，由此可見病人安全的推動必需拓展成全民運動才能期待更好的成效。