從台大醫院通過 JCI 國際醫療評鑑 看落實尊重病人安全與權益 /趙育玲
JCI評鑑組織成立於1998年，是世界衛生組織認證的美國國際醫院評鑑組織的國際分支，以改善國際病人安全與醫療照護品質為使命。台大醫院於2010年4月19日至23日接受JCI（Joint Commission International）國際醫院評鑑，在為期5天的詳實嚴格訪查評鑑，包括員工訪詢、病人探視、家屬徵詢、流程檢視、病歷審查及環境安全檢測。台大醫院經由全體同仁充分的準備，獲得評鑑委員的高度肯定與評價，因此，一致決議台大醫院通過此次評鑑。值得一提的是，台大醫院是目前國內參加JCI評鑑的10所醫院中第一家通過評鑑的公立醫院，也是歷史最悠久、規模最龐大、病人與員工最多的醫院，因而挑戰度和困難度也較一般來得高。
在近一年的準備期間, 全院上下通力合作, 跨院區, 跨組織, 溝通協調, 訓練講習, 硬體增建, 終於獲得此一成就. 在此提供一些實際參與準備評鑑工作中為提升對病人安全與權益的部分所做的努力做一些分享
一、 設施管理與安全
為提供病患與醫療人員安全的醫療環境, 台大醫院花費數億元經費來改善醫療環境, 使得在異常災害發生時能將損害減至最低
甲、 消防安全
所有的房間, 從牆壁的小洞到天花板明孔皆以防火填塞處理, 避免濃煙擴散。隔簾均用防焰材質。 所有房間皆有偵煙器與灑水器。建築物內，20公尺內必有滅火器，且針對不同火源，有不同滅火器。所有員工皆施以教育訓練，均需熟悉疏散動線及訂定各單位之緊急應變計劃。另外安全門作全面檢測，落實常關或常開式，逃生動線及指標亦重新作規劃。
乙、 危害物質管理
重新制作物質安全資料表，規範各項物質之儲存方式及使用注意事項，並由醫院統一管理及監測各單位使用情形。
丙、 其他病房改善
一般病房考量病人安全，預防病人反鎖，全面更換門鎖孔；並針對醫院每扇門進行清查，確認每扇門master key均可開啟；另對於浴厠中之緊急求救鈴之長度也訂有規範，以符合病人實際需求，甚至病人及家屬使用之冰箱亦訂有使用規範，以避免有過期或變質的食物。
二、 病人及家屬權利 (PFR)
甲、 知情同意原則
針對病人所進行之任何治療，除了手術、麻醉外，其他如侵入性檢查、高風險之治療或操作項目，甚至包括輸血、抽血、X光、生理評估等，醫療人員都需先進行說明解釋、分析利弊，並於說明暨同意書上簽名，病人或家屬於瞭解後再於說明暨同意書之簽署，才可進行治療。
乙、 安寧緩和醫療
建立末期病人照護流程，包含DNR(do not resuscitation)意願書/同意書之簽署流程，安寧緩和醫療團隊的照會時機、醫囑之開立。
為使病人及醫院員工了解病人及家屬的權利，醫院除了於每位病人住院資料袋中有完整書面資訊外，於門、急診大廳及各病房都有大型海報張貼周知，另於門急診櫃檯印有折頁宣傳單以供索取；除此之外全院員工均有接受與病人權益或倫理相關的教育訓練，以期提供讓病人感動的服務。
三、 病人照護 (COP)
相同病情、相同治療的病人，不因不同時間、不同地點而有不同之照護方式。
建立各種照護相關之准標準作業規範P&P (Policy（規章辦法） & procedures（作業流程）)，舉辦教育訓練，落實共同照護記錄、跨科部病歷討論。
四、 照護之可近性及持續性 (ACC)
建立院內病人運送流程：轉床醫師與護理師之交班原則、病歷書寫原則，護理師與檢查單位病人之交班方式等，過程均需填寫病人運送單，且需雙方簽名以確認交班內容正確，而達到無縫式之交班。
五、 國際病人安全目標 (IPSG)
甲、 正確辨識病人
為了正確辨識病人，請病人說出「姓名」及「出生年月日」，並與手圈或病歷資料確認，絕不用病床號來辨識病人。
乙、 促進醫療團隊有效溝通
團隊間的溝通需有書面資料, 例如給藥需有書面醫囑進行核對，但在特殊狀況下若以電話做口頭醫囑, 也將遵循: 寫下→複誦→確認的程序，確保病人用藥安全。
丙、 提升用藥安全
高警訊藥物之辨識及給藥前複核機制、處方開立標準、藥品安全與防竊、藥品分裝及使用期限、藥品冰箱使用及管理、空瓶及餘藥處理等均定有規範。
丁、 確保病人/術式/部位正確
明確規範time out之進行方式，包括確實察核病人、手術方式、手術部位等內容為正確，且必須於手術進行前完成 time out的所有程序。
戊、 降低醫療相關感染風險
考慮的範圍含括環境之控制、洗手時機及方式之落實、病史之詢問（旅遊史、職業史、接觸史、群聚情形）等，也保障醫療人員自身的安全。
己、 減少病人跌倒傷害
急診、住院病人一律進行跌倒風險評估，依評估結果提供適當預防措施：醫囑開立、高危跌倒之標示、病人及家屬衛教之提供等。
上述只針對一些簡要重點作概略性介紹，實際上通過認證的項目是遠比上述要點還要來的鉅細靡遺。台大從2008年12月即決定開始朝向參與JCI國際醫院評鑑認證作可行性評估，於2009年4月提出評鑑申請，至正式評鑑前二次的Mock survey(模擬評鑑)更讓台大了解自己的優勢及需改善的部分，也更加落實P&P於醫院醫療相關作業及環境安全。此次，於115週年院慶前適時通過了JCIA，展現了台大百年來的新貌。為了提升對病人的醫療品質與關懷，提供更安全與人性的就醫環境，進而與國際接軌，相信這些努力是值得的。
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