台灣愛滋婦女權益概況

財團法人台北市愛慈社會福利基金會 執行長 邱淑美

壹、 前言

  根據世界衛生組織的估計,至西元2007年底,全世界約有3320萬人感染愛滋病毒,其中在2007年當中,新增感染者約有250萬人(WHO,2007);除此之外,至2007年底,約已有2100萬人因愛滋病死亡,在2007年度中就有210萬人死於愛滋病(WHO,2007)。其中女性感染愛滋共有1500萬人,佔愛滋病感染總數45%,高於男性與兒童所佔的感染比例(UNAIDS,2007),其中15歲至24歲女性愛滋人數共有340萬人(佔女性比率23%),顯示女性感染愛滋議題是不可忽視的,而且已成為婦幼健康的首要威脅。

   台灣自1986年首例本國籍感染愛滋,1987年發現首例女性愛滋感染個案,1988年發現首例女性工作者感染HIV及首例母女間垂直感染的愛滋寶寶,1989年首例夫妻間交互感染HIV確立,2003年靜脈藥癮族群爆發HIV流行,女性藥癮者個案急速增加。自1986年發現第一例愛滋病毒感染者,至2009年底的HIV&AIDS統計,本國籍感染人數共計18,378人,其中女性感染者共有1,516人(8.25%);依危險因子統計:女性感染者中而因使用海洛因、共用針具、稀釋液而感染愛滋的女性共有825人(54.42%)、危險性行為感染愛滋者共有651人(42.94%)。從數據顯示台灣女性感染愛滋還是以使用海洛因為最多。

   台灣藥(毒)癮愛滋感染一夕遽增,不僅改寫以「不安全性行為」為主要傳染途徑的愛滋流病型態,毒品施打者隱匿在封閉的社會邊緣裏,更加增了防治的困難度,這不僅對台灣政府是一個嚴峻的挑戰,甚至也發出一個警訊,就是當愛滋病毒散佈在藥癮族群中,下一步將威脅一般大眾。

貳、 台灣對愛滋病檢驗預防及治療給付相關政策:

一、法令依據

  『人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例』(以下稱本條例)第六條:「中央主管機關得指定醫事機構及研究單位,從事人類免疫缺乏病毒有關之檢驗、預防及治療;其費用由中央主管機關編列預算,並得委任中央健康保險局給付之。」,其給付範圍包括
一、通報之愛滋感染者於門診及住院進行人類免疫缺乏病毒檢驗及治療費用。
二、孕婦全面篩檢愛滋計畫。
三、性病病患全面篩檢愛滋計畫

二、免費提供雞尾酒療法(HAART)

   台灣從至1997年開始,提供HIV感染者使用免費的雞尾酒療法治療。

   由於傳染HIV最主要的危險因子就是HIV的病毒量,而對此疾病最有效的治療是合併多種抗愛滋病毒藥物的高效抗反轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy, HAART, 簡稱雞尾酒療法),此療法幾乎能完全地抑制HIV病毒在患者體內的繁殖,改善患者免疫力,減少伺機性感染的發生,使病患能夠長期存活(延長十年)。也使得「愛滋病」不再是絕症,它漸漸成為「慢性病」的一種,愛滋感染者就如同高血壓、糖尿病患一般,只要按時服藥、定期追蹤身體狀況,多半能夠健康地生活而與常人無異。至今台灣是世界上唯一以特別經費(1998年1月1日前)及全民健保(1998年1月1日後)方式提供所有本國愛滋病患免費雞尾酒療法的國家。

參、 台灣女性愛滋權益概況之探討

  在台灣,女性愛滋感染者的議題長期不受政府及醫界所重視,從早期感染愛滋男女比率為22:1截至2009年底止,女性感染者有1,516人,佔總感染人數(18,378人)的8.25%,男女比是9:1;另一方面,因母子垂直感染而罹病者共有30人(疾病管制局,民98)。雖然所佔的比例相當懸殊,但是在父權社會的台灣,女性在愛滋防治上一直不被重視,甚至在推行保險套政策(安全性行為)、忠實性伴侶(貞操觀念)等各項防治措施,因為男女權益的不平等,無法有效幫助婦女以保護自己的健康為由來爭取公平的對待。又女性感染者年齡層以20-39歲最多(佔71.62%),是主要的生育年齡群,因此,女性感染者的生育健康(reproductive health)是十分值得被關注的。

   為了能夠更清楚的呈現台灣愛滋婦女權益面貌,因此本文將從一般愛滋婦女、藥癮愛滋婦女及外籍配偶三個不同族群來探討其因感染愛滋所面臨的困境為何?

一、 一般愛滋婦女


  在台灣,由於受東方傳統父權主義的壓迫,婦女一旦感染愛滋常會遭受嚴厲的道德批判,既得不到夫家的接納,往往也得獨自面對各項的困境。另外,在醫療界向來比較重視胎兒被母親感染的現象,因此習慣性地將女性視為傳播病毒的加害者而非被傳染之受害者,因此,一旦有被協助需求時,在愛滋病童的需求常優先於愛滋母親;且社政體系針對特殊境遇婦女有較多的資源得以協助之,但是對愛滋婦女,由於政府衛政與社政長期的專業分工,很多婦女愛滋感染者並沒有獲得及時且必要的協助。就是以照顧安置服務為主的NGO,當要求向政府機關立案時,同樣也面臨了衛政與社政機關的互推皮球,以無法可據為由來拒絕。再者,目前許多醫護人員面對婦女同時有愛滋病與懷孕的情境時,多以公共衛生、優生學及社會大眾的利益為優先考慮,而忽略了婦女對於生育的決定權。

   台灣每年約有20萬名新生兒,為避免新生兒感染愛滋病毒的治療及後續照護問題,疾病管制局自2005年起推行「孕婦全面篩檢愛滋計畫」,以預防母子間的愛滋病毒垂直感染,該計畫實施邁入第4年。截至2007年底,透過健保醫療院所總計提供64萬人次篩檢服務,每年約篩檢19萬餘人,共計篩檢出68例感染愛滋病毒的孕婦,並進行必要的防治措施,以避免愛滋寶寶的誕生。雖然篩檢率已提高(篩檢率98%),估計每年仍約有1萬名的孕婦,拒絕篩檢或因無健保而未於懷孕期間執行產檢,以致錯失篩檢時機。

   為了降低寶寶感染愛滋比例,愛慈基金會(GOM)寶寶照護中心於2006年成立,透過專業照顧及提供預防性投藥,幫助降低寶寶感染機率由40%降低為2%,也大大的降低寶寶感染愛滋的危險。

   對於台灣的愛滋感染者而言,雖然有『人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例』的修正(2007.06)(參附件)規定與保障愛滋人權,但實際上由於愛滋的污名根深蒂固在人的心中,實際上愛滋感染者在社會生活上面臨各種不同的待遇與挑戰,身在父權社會的愛滋婦女權益就更無法倖免了。

二、 藥(毒)癮愛滋婦女

  台灣自1986年發現第一例愛滋病毒感染者,至2009年十二月的HIV&AIDS統計,本國籍感染人數共計18,378人,其中女性感染者共有1516人(8.25%);依危險因子統計:女性感染者中而因使用海洛因、共用針具、稀釋液而感染愛滋的女性共有825人(54.42%)、危險性行為感染愛滋者共有651人(42.94%)。從數據顯示台灣女性感染愛滋還是以使用海洛因為最多。在2004~2007年愛滋的傳染途徑中除了性行為、靜脈注射藥物為主要傳染途徑,其中2005年~2006年,新增感染者中有80.2%是藥癮感染者。根據統計,男女毒(藥)物濫用的比例從10年前的8:1到現在已經晉升為3:1了,這其中所衍生的問題不只是比例的問題,從數據中我們看到得是吸毒年齡一直在降低,而且吸毒女性『以性換毒』取得毒品的模式比比皆是。

  在藥癮族群中,女性毒品犯,又稱女戒治人,是極需要關切的弱勢族群,其原因有四:

(一) 在目前用藥族群中,女性佔用藥人口總數的三成五(管制藥品管理局,2005),女性被告則以毒品最佔多數。由此可見女性藥癮問題逐漸成為台灣的衛生及醫療潛在問題。
(二) 有許多研究顯示,女性戒治人的成癮原因、身心影響、適當戒治模式、再犯因素等方面都有別於男性(Davis et al,1996);因此,女性藥癮問題及罹患愛滋後的相關處遇需要特殊的瞭解與處置。
(三) 過去的研究發現女性藥癮愛滋患者的特殊危險行為具有高度傳染風險,其包括繼續靜脈注射藥物、共用針頭及稀釋液、未保護的性行為及為藥物或金錢知性交易等等(Weissmanetal,1995;Freemanetal,1994;Grella et al,1997)。
(四)根據研究已證實孕婦吸毒易發生早產或流產等現象,並且胎兒出生後容易有先天性心臟病、大腦膨出、小腦症或視力缺陷等情形,若是毒(藥)癮婦女懷孕,有40%的機率生出愛滋寶寶。甚至寶寶出生後可能在二週內有機會出現戒斷症候群,造成中樞神經系統、腸胃道等不同的傷害,甚至即便懷孕後戒斷,殘留的毒品還是會造成胎兒的傷害,根據瑞士的研究指出,感染愛滋病毒的母親在懷孕期間注射海洛因與口服美沙冬與嬰兒猝死有很高的相關性,母親懷孕期間使用海洛因與美沙冬生下的嬰兒得到嬰兒猝死症比沒有使用海洛因或美沙冬的母親,其嬰兒得到嬰兒猝死症的機率是69倍,用毒女性的生殖健康是值得關注的。

   從由以上研究結果與結論可知,女性藥癮患者應該成為愛滋病防治的重要對象之一;也是亟需關懷的弱勢群體。

   據研究得知,女性藥癮者共用針具及共享藥物是常有的現象,女性藥癮者為了取得藥物,不僅甘受黑道控制從事性工作或常以『以性換藥』(即糖果妹),來滿足自己對藥物的需求。又黑道中人流行以『入珠』行徑來表現男人雄風,滿足於可征服女性的心態,也因此使得女性被迫接受危險性行為,而受到感染愛滋的危險。又女性藥癮愛滋感染者,因為長期使用毒品,造成生理期的混亂,以致於無法採取適當保護措施,而造成自己不斷懷孕的事實,也因而衍生愛滋寶寶發生的窘境(愛慈基金會寶寶照護中心的安置個案中有93.1%寶寶的生母為藥癮者中可見)。

   台灣疾病管制局為了針對改變共用針頭行為也已於2005年實施替代療法及針筒交換計畫,直至2006年新增藥癮愛滋感染者人數下降至1812人;2007年下降到713人,也成功遏止藥癮愛滋的成長的此時,同性及雙性不安全性行為而感染愛滋人數回升,也成為愛滋防治的新地雷。

女性藥癮愛滋受刑人的權益問題:

   台灣女性藥癮愛滋絕大部分是因犯案、吸毒被抓而在監所裡被篩檢出來的,因此在面臨服刑及得知感染愛滋雙重打擊之下,其心中的害怕及無助可想而知,在此時雖然因減害計畫的實施密集的愛滋衛教,幫助受刑人瞭解自己為何感染愛滋及認識愛滋,但是面對罹患愛滋的衝擊,一方面擔心自己可活多久?及家人是否可以接納自己等種種問題接踵而至,身陷囹圄的受刑人無管道可求助,而又監所管理主管對於愛滋病的偏見與不瞭解而產生害怕、排斥的心理,以致於發生因管教不當所衍生權益不彰的問題時有所聞。

   在監所的愛滋受刑人,按造規定需每半年實施定期抽血追蹤檢查來瞭解病毒量及CD4,以診斷是否開始服藥治療,但是在一些監所裡由於服刑人數過多,以致於無法照規定正常接受檢測,而影響其健康權益。甚至在羈押期間,需要出庭時,法警常要求受刑人戴口罩、手套出庭,暴露其愛滋感染者隱私,嚴重殘害其人權。

   在社會福利方面,雖然台灣有一些機構服務更生人,但是面臨愛滋的更生人,大都以無法照顧的理由而回絕拒絕提供協助,也因此使女性愛滋受刑人面臨無家可回、無處可去的窘境,因而回覆到『一生用毒、一生戒毒』的窘境。

三、 外籍配偶之權益概況


台灣對外籍愛滋感染者、外籍配偶感染愛滋之相關法令規定

  依『人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例』

第十八條

中央主管機關對入國(境)停留達三個月以上或居留之外國人、大陸地區人民、香港或澳門居民,得採行檢查措施,或要求其提出最近三個月內人類免疫缺乏病毒抗體之檢驗報告。

  前項檢查或檢驗結果呈陽性反應者,中央主管機關應通知外交部或入出國管理機關撤銷或廢止其簽證或停留、居留許可,並令其出國(境)。
  外國人、大陸地區人民、香港或澳門居民拒絕依第一項規定檢查或提出檢驗報告者,中央主管機關應通知外交部或入出國管理機關撤銷或廢止其簽證或停留、居留許可,並令其出國(境)。

第二十條

依第十八條第二項規定令其出國(境)者,如係受本國籍配偶傳染或於本國醫療過程中感染及我國無戶籍國民有二等親等內之親屬於台灣地區設有戶籍者,得以書面向中央主管機關提出申覆。

   前項申覆,以一次為限,並應於出國(境)後於六個月內為之。但尚未出國(境)者,亦得提出,申覆其間得暫不出國(境)。
  申覆案件經確認符合前二項規定者,中央主管機關應通知外交部或入出國管理機關於受理申覆者申請簽證、停留、居留或定居許可時,不得以其人類免疫缺乏病毒抗體檢驗陽性為唯一理由,對其申請不予許可。

  台灣對於外籍愛滋感染者的入出境限制向來嚴峻,法規明訂外籍人士一經檢驗出感染愛滋,需立即離境,除非能證明為遭受本國籍配偶傳染、或在本國醫療過程中受到感染者,可提出再入境申覆,惟此申覆管道自2001年立法通過以來,至今尚無申覆獲准案例,而外籍配偶遭驅逐事件仍持續發生,新住民家庭因此夫妻兩地或親子分離之悲劇亦持續上演。民間組織對此多抱持關懷之善意,但對於法規限制則束手無策,多年來諸多會議為此召開,催生了「申覆辦法」與「14 天短期入境辦法」等折衷方案,但外籍愛滋配偶仍無法實際獲得在台長期居留的機會,則為不爭之憾。尤其第二十條規定:「如係受本國籍配偶傳染或於本國醫療過程中感染及我國無戶籍國民有二等親等內之親屬於台灣地區設有戶籍者,得以書面向中央主管機關提出申覆。」,依據目前醫學現況,誰傳給誰?是台籍配偶或外籍配偶,根本無法以醫學檢測可以得知的,更不要說去證明,來證明自己。
  早期為求疫情防治之目的,徹底限制外籍愛滋感染入境與強制驅逐出境政策,乃基於「愛滋為外來疾病」之誤解,卻忽略台灣社會早已邁入人口高度流動的國際化社會型態,本國人出國經商求學旅遊者所在多有,外籍人士為各類原因入台者亦不在少數,長期對於外籍愛滋感染者的排拒政策非但無以獲得台灣愛滋疫情的減緩或感染人數的下降,卻實質的造成了許多跨國婚姻難以救濟的困境,亦將持續影響國際社會對台灣的評價。

伍、我們的建議

一、 愛滋婦女的生育健康

  抗愛滋病毒藥物(HAART)的進步及人工生殖技術的成熟讓生兒育女的需求成為感染者實際可達的願望。HIV的診斷並不是影響婦女生育決定的單一因素(Heard,Sitta, & Lert,2007; Ko & Muecke , 2005), 更重要得是,婦女想生小孩的動機常是為了雙方家長對於傳宗接代的渴求及其配偶對於生育下一代的期待,特別是如果 HIV感染夫妻目前膝下無子,或是丈夫是家中獨子時,HIV婦女或健康婦女常被要求必須懷孕並冒有可能生下愛滋寶寶或自己染上愛滋的的風險。

  因此呼籲政府尊重愛滋婦女決定是否生兒育女的自主權,我們相信因醫學的進步(即提供預防性的措施:如母親產前之預防性投藥、進行剖婦產、不進行哺乳母乳及新生兒接受預防性投藥六週),幫助愛滋婦女生育健康下一代已經不是難事,甚至在日後教育、醫療、就業權益上提供更友善的環境與主動協助來幫助這群弱勢婦女。

HIV初診斷婦女常見的感染

  HIV感染婦女大多數是因為懷孕HIV篩檢時被診斷或是因為配偶或是性伴侶檢查出HIV陽性反應時才發現自己感染HIV。在非婦科的HIV感染相關症狀,女性感染者與男性感染者類似,而婦女初診斷HIV感染時常見感染包括反覆性的會陰部及陰道念珠菌感染(recurrent vulvovaginal candidiasis),診斷之初至少併有一種嚴重的細菌性感染。除此之外,HIV感染婦女其子宮頸抹片異常的機會比一般婦女高,婦女子宮頸抹片異常也是女性被診斷HIV感染之初常見的臨床表徵。另我們期待醫療機構在提供子宮頸檢查時,是否應附帶提供愛滋病毒檢驗,以提早篩檢出已感染愛滋病毒之婦女,並提供相關之協助。

   在台灣如何加強對女性愛滋病的預防,制訂友善的愛滋病防治政策,去除社會環境對女性愛滋感染者之歧視,鼓勵幫助婦女主動就診及呼籲婦產科醫師在面對上述病灶的婦女給予提高警覺,是一件非常重要的,如果婦科醫師能夠提高警覺面對可疑疑似感染愛滋的婦女時,充分擔任把關的工作時,將有效的幫助可能感染愛滋婦女做到早日診斷,早日治療的目標,才不會錯失治療的時機。

三、 HIV感染婦女的(兩性)親密關係

  大多數女性感染者至值青壯年期(20~29歲女性感染愛滋佔女性感染者的41.72%),而感染HIV之後仍有超過7成的女性HIV感染者持續或重新擁有伴侶,且80~90%的人仍有性活動(Bova & Duarnte, 2003;Dave,Stephenson,Mercey,Panahmand,& Jungamnn,2006;Lambert,Keegan,& Petrak,2005;Witte,El-Bassel,Gilbert,Wu,& Chang,2006)。由於受到疾病污名化的影響,HIV感染婦女常被認為是「性生活不檢點」或「性工作者」的人(莊苹、劉仲冬,1997)。受到疾病污名化的影響,HIV感染婦女面對或選擇親密伴侶時,往往會遇到疾病告知或保險套使用等難以啟齒或深怕影響到親密關係的議題,而感到退縮或自我設限(Dave et al.,2006;Sandelowski,& Barroso,2004),或因低自尊而不敢開啟一段新關係,甚至連維持原本關係都有困難(Sandelowski et al., 2004;Schiltz & Sandfort,2000)。台灣父系社會對於傳統女性角色的期待為「性伴侶」及「母親」的角色,造成HIV感染婦女的困境。由於男女兩性的社會位階及權力差異下,女性通常屬於被動、被控制的一方,保險套的使用權力也掌握在男性手中,由於性行為是女性感染HIV主要途徑之一,因此在權力關係不對等的男女關係上,女性要說服男性使用保險套就更加困難,因此在關懷HIV婦女並期待在親密關係時要使用安全性行為,需要考慮婦女在其親密關係的地位及平日與伴侶互動的模式,提供協助,助其重新擁有安全且滿足的性生活,乃是一個重要課題。因此如何聯合民間團體的資源,提供多元管道(知能與行動)來協助愛滋婦女及支持行動。

四、建構、提供諮商服務的系統來協助愛滋婦女
  HIV感染婦女在家中仍扮演家庭主要照顧者的角色,重視配偶或小孩健康更勝於她自己,她仍然以照顧家人的健康為優先考慮(Sandelowski & Barroso,2003),許多HIV感染婦女得承受是否告知家人的兩難,擔心自己病情惡化、是否來得及看到小孩長大成人、擔心小孩如果知道自己病情而影響其親子關係等等,『期待陪你長大』是許多HIV感染婦女最大的支柱與努力與對抗病毒的動機,因此如何透過諮商來幫助HIV感染婦女建立信心與壓力調適是當務之急。

五、台灣獄政管理之建議

   基於維護所有人的隱私權、不可因某疾病而污名化某特定族群。現階段在矯治機關裡有一群愛滋帶原者,明顯受到歧視、污名化對待,進而衍生更多的社會問題。茲就當前愛滋帶原者的困境,提出以下具體建議:

  1. 公告各警政、矯治機構應把愛滋帶原者也視為與一般人無異,不應有特別的標示措施或區隔,如帶口罩和手套等等。叫喚時,亦不可以『愛滋病人』或『HIV』稱呼。
  2. 明令執法人員(警察和司法人員)絕不可在公共場合對不相干的第三者透露帶原者的身份,包括在法庭內對帶原者與無帶原者做明顯的區隔,或對帶原者的鄰居透露帶原之事實。
  3. 建議法務部可規劃漸進式藉由愛滋病防治專業人員定期到警察和司法人員、矯治機構人員培訓班及學校,實施愛滋病相關的防治宣導教育,教導正確的疾病、預防與治療的觀念。
  4. 所有新進警察、司法及矯治機構之人員皆應先接受愛滋防治教育至少2小時。
  5. 獄方應再加強協助愛滋病防治專業人員定期到各看守所和監獄,對所有工作同仁做相關的衛生教育與輔導,教導正確的疾病、預防與治療觀念,並每月一次至二次要求接受心理輔導(會談),以抒解教化壓力。
  6. 建議舉辦所有警察、司法、矯治機構人員至對愛滋個案友善之矯治機構互相觀摩,以漸進式去除對愛滋個案之污名化。
  7. 重視愛滋帶原者受刑期間之醫療照顧,建議各矯治機構應與當地之愛滋指定醫療院所建立長期照護及監測帶原者健康狀況之醫療服務,提供包含感染科、牙科、婦產科醫療照護。每位愛滋帶原受刑人,至少每三個月應接受醫療檢驗追蹤或治療一次。
  8. 對所有受刑人施以愛滋病防治教育,尤其針對帶原者以「自身意識防護措施」為出發點施以衛生教育,使其能了解愛滋病的傳染管道,知道如何保護自己安全及他人免受感染HIV的風險。

陸、結語

   疾病固然令人可怕,但人類因道德恐慌或對疾病基礎知能的無知,所造成對疾病的迫害,可能比疾病本身帶來更加嚴重的後果。台灣政府對於愛滋病所提供的各項治療,與國際社會許多落後國家比起來,的確讓許多感染者感到些許欣慰,但是,暫撇開醫療層面,台灣整體社會對待愛滋社群,仍普遍陷入事不關已及圍堵隔離的意識型態。

   當台灣政府以維護公眾健康的的正當性,合理化對許多弱勢族群進行強制隔離,無形中使得社會歧見附加其上,致使其處於社會邊緣的地位,台灣的愛滋權益尚有許多重要的省思空間。 台灣婦女身處在男尊女卑的父權社會裡,在面對女性健康議題時,不僅面對大環境長期嚴重失衡及被漠視的窘境,就是自己在面對選擇健康或婚姻之時,也常被迫屈就於長期籠罩在社會主流的輿論壓力及社會主流對女性不公平的框架裡,而選擇出不利己、為取悅別人的決定;這是身為一個女人的悲哀,我們寄望本文的論述可以提醒台灣政府機關、醫界、NGO及社會大眾在關心愛滋議題或提出因應政策之時,能夠多以站在女性立場做思考,建立一個互信、互諒、互相尊重的兩性平權社會,共同為對抗愛滋而努力。

主筆團體:愛慈社會福利基金會

備註:國內關心愛滋議題的相關團體 -

愛慈社會福利基金會
紅絲帶基金會
露德協會
希望工作坊
關愛之家協會
愛滋感染者權益促進會
愛之希望協會
誼光愛滋防治協會
懷愛協會
台灣世界愛滋快樂聯盟
生命社福協會