沒有開出NCR就是績效良好嗎？

　　一般安全衛生管理階層的人員最大的迷思是：受稽核單位被稽核的時候，往往誤以為沒有被開出NCR(不符合事項報告)，就是安全衛生管理做得很好。實際上，任何一個管理系統，都有持續改善的空間。但假使同樣的錯誤一再重複發生，受稽核單位也都在稽核後宣佈「改善完成」，那麼，要思考的重點是，極可能受稽核單位並沒有找到發生不符合事項原因！因此，不論是內部稽核、外部稽核，稽核的重點，其實都不只是改善，而是要預防。同樣的問題不斷發生，也不斷宣佈改善完成，那麼這個系統很可能是一直沒有找到原因，或是沒有辨識出危害。 危害因子鑑別出來了嗎？

　　OHSAS 18001是源自英國的標準，標準中的危害(Hazard)，台灣的中譯是「危害」，而對岸的大陸則翻譯為「危險點源」或「危險源」。雖然乍聽之下，「危險點源」這四個字好像有點怪，但是其實翻譯的倒是很貼切，Hazard就是危險的起源、或源頭。因此不符合事項或事故的起源、或源頭就是探討危害因子。 　　因此，安全衛生的績效指標若用被開出NCR(不符合報告)的數字來判定是相當不適當的。實際上，當一個管理系統被開出NCR的時候，對這個管理系統來說是一件好事，因為透過這個NCR，有助於管理階層辨識危害，並且提供資源進行矯正、矯正措施與預防措施。 　　舉例來說「汽油」是一種化學性之危害因子，汽油可能會造成火災、爆炸、中毒、污染等災害，除了這些災害以外是否還會有其他的災害？其實汽油會造成災害的種類實在太多想都想不完，例如有些地方本來要有汽油，但是現在沒有汽油了，會不會有災害呢？答案是會有的，而且災害的後果還會更嚴重，因為沒有汽油了，飛機會掉下來，因此，飛機的駕駛員對汽油油量的控制，你說有多準確就有多準確。 　　再舉一例，有一位電器維修工人當他在進行維修電器設備的時候，發生一件感電事故，惟感電的結果並未受傷只是一場虛驚，但該電器維修工人為了修理這個電器設備，他必須爬到一個很高的地方才能修理這個設備，因發生感電事故驚嚇後而造成墜落事故，而墜落的後果卻造成腿部的骨折，當我們要分析這個災害的時候，是應該把他當作感電事故來分析或墜落事故來分析較為妥當？若依結果分析應為墜落事故，因骨折後果較嚴重。若依原因來分析應為感電事故，才能找到事故的源頭。若依後果來分析，因後果會不斷的改變無法找到真正的原因。如該電器工人墜落後掉到地面的位置，而該地面的位置剛好又有一輛車子通過，很倒楣又被車子撞到了，且後果較骨折又更嚴重，此時若依後果來分析，是否應當作交通事故來處理？若依交通事故來分析可能又發現一個新證據，因該事故的車輛經過時速度太快，且又違反交通規則，如果我們將交通的問題解決了，該事故是否解決？答案是未解決，因為我們對危害的因子並未消除。因此我們今天要防止災害並不是要防止結果，而是要防止災害之源頭即「危害」。 　　換個方式來說，許多管理系統常常沒有鑑別出所面臨的危害是什麼，所以沒有真正管到那些該管理的問題。這造成管理系統實際有在管理的事情，不容易發生事故；然而，沒有管理到的部份，卻很容易出事，而且還是大事。即該管的事沒有去管，不該管的事管很多，一則造成管理資源浪費，二則安全的績效無法提升。 　　「把一個公司安全衛生管理比喻為人的身體健康管理，好比說某人每次健檢都正常，卻突然生了重病，而且是健檢中沒有發現到的項目。這就跟某部門的職安衛管理系統每次被稽核的時候，都沒有發現任何不符合(NCR)，但往往一出事，就是非常重大職災。」 看人員的符合性之前，有先考量系統與標準嗎？

　　「人員的符合性往往是許多管理者頭痛的問題」，例如：對設備的稽核，文件上明確規定，某施工場所必須裝設安全防護欄杆。實際稽核時，到現場稽核發現未裝設護欄，經開出不符合(NCR)後，經受稽單位裝設護欄並拍攝照片後，證明此場所的實際作業已符合文件上的規定。然而人員的符合度是最難查證的。假使文件上規定作業人員從事高架作業時應配戴安全帶，但是實際作業上，作業人員平時都不戴，只有被稽核的時候配戴，那麼查核的方式，若發現有一位作業人員未配戴安全帶，經開出不符合(NCR)後，經受稽單位拍攝到該作業人員已配戴安全帶的照片後，是否可證明該作業人員已經改善完成。管理的機制是要避免重複的問題繼續發生，該作業人員是否可避免重複繼續發生，在該組織內其他的人員是否會犯同樣的問題，預防的機制並非到現場拍一張照片或是到現場拍一百張照片就能證明人員已經將此規定已內化。人員是管理系統中，最難控制的變項。然而開立NCR時，許多稽核人員(內稽人員或外稽人員)往往會針對人員的不符合開立NCR。然而，管理階層與稽核人員都應該先考慮系統與標準這兩個層面。 　　安全衛生管理制度之建立就如建造一條馬路一樣，當你把馬路建好之後，該馬路沒有人想走，大家都喜歡走原有的道路又小又窄，這時候你該怎麼辦？是否要拿棍子在後面敲趕才有人會去走，或採嚴刑峻法才可解決問題。為何有些道路大家喜歡走？為何有些商店大家喜歡去？如一般超商賣的東西是否比別人便宜？答案是沒有。超商所賣的東西它的種類是否比別人多？答案是沒有。為何超商的生意會比別人好，答案很簡單就是「便利」。今天我們所建立的安全衛生管理制度除了安全外是否兼顧便利？ 　　系統方面，要先鑑別出此管理系統的危害是什麼？風險是否可以接受？標準方面，應當考慮標準規定內容是否符合最低合理化實務經驗（ALARP）。最後，才去評估是否不符合是歸咎於人員的認知與訓練不足。舉例來說，廠區內規定員工停車應當停在劃線的格子內、且四個車輪都須停在格子內，甲部門的人員停車都有遵守，稽核乙部門的停車區時卻發現許多不符合。這時，應當先考慮是否有劃定足夠的停車格(系統方面)，再考慮是否格子的大小適當，能容納一般人將車輛方便地停在格子內。若系統與標準都沒有問題，才去評估是否人員的符合性有 問題。 管理的規則與不安全行為的規則建立了嗎？

　　「總之，良好的安全衛生管理系統，不是要建立一套更嚴格之不安全行為的規則，或建立一套更嚴刑峻罰之處罰規則；而是要建立一套避免重複發生的規則，即管理的規則」為有志建置職業安全衛生管理系統 OHSAS 18001及TOSHMS 的企業管理代表們破除了許多關於OHSAS及TOSHMS的迷思！