一、 案例簡介：

　　陳老太太88歲慢性腎衰竭5年，3年前開始作左手人工血管一週3次血液透析，去年大腿股骨頸骨折手術，今年11月1日食慾不振、黃疸、肚子痛入院發現總膽管阻塞置入經皮膽管穿刺引流術，電腦斷層發現胰臟頭惡性腫瘤，11/15接受緩和性手術膽及空腸手術，感染治療中，最近3次血液透析血壓降至60/40mmhg，抽血報告一星期中變化：黃疸指數Bil/T 8升到12，Bil/D 7.2升到10，腎衰竭BUN：107 Cr 6，WBC：9800升到17800，Lymph：8降至3，體溫38度，心跳108次/分，呼吸22次/分，外科醫師因其黃疸、腫瘤惡化及疼痛建議轉入安寧病房。病人要求不要再受苦，說不要再血液透析，都扎不到血管了，身體虛到乏力，痛到打滾及躁動不安，家屬意見不同，先生及4個女兒同意安寧照顧，大兒子及小女不同意放棄母親，要繼續血液透析，為此與家人吵架，病人現血壓90/50 mmhg，病人家人堅持要繼續用升壓藥，血液透析還要不要進行？病情認知及不違背病人自主及不傷害倫理考量等問題。

二、 倫理分析(Jonsen, Siegler, & Winslade, 2002). 四層面的分析：

(一)醫療層面：病情告知、行善、不傷害原則（趙可式，2008）
病人腫瘤持續擴散至肝轉移，腹膜轉移，經皮膽管穿刺引流術差，已拔除，肝功能持續變壞，末期腎衰竭，生命以1~2週到天計算，為不可逆的，血液透析延延長病人壽命但解決不了所有問題，末期腎病美統計65-74歲五年存活期21%，緩和醫療議題何時該撤除或不予血液透析，延長痛苦或延長生命？當疾病惡化時，非常重要的事是必須和病人討論到末期治療的期望和不治療的可能性，幫助病人做決定。而對於不接受透析治療，必須改變從疾病的處理，到提供支持和症狀處理(Noble, 2008)。要了解家屬想法及病人意願，盡力緩解受苦替代方案，病人及家屬預期哀傷，提供適當陪伴與療護（彭仁奎、邱泰源、陳慶餘，2006）。無效醫療的要求 (medical futility)，治療效益(benefits)及病患負擔(burdens)之間的考量，可能改善病人身體狀況，醫師有義務執行病患或家屬對無效醫療的評估，血液透析時血壓低到60/40mmhg快休克，備案計畫可選擇安寧療護，醫療人員必須『專業醫療的標準照護』，權衡「尊重病人意願」與「優先考量病人最大福祉」，提供「適當照護」義務，溝通同理幫助病人瞭解狀況；提供家屬哀傷撫慰，強調掌握的醫療照護Futile Intervention (無效的措施）已證實沒有效用（蔡甫昌編，2003譯；王維慶、朱怡康、蔡甫昌2007），不傷害原則，給予麻啡止痛藥加輔佐藥減輕腹部臟器痛，動機是緩解病人受苦，但肝腎功能障礙可能代謝慢，造成呼吸抑制，注意雙果效應（Double effect）(Have & Clark, 2002)，利預期好處大於病人所受的傷害，家屬完成病人不受苦心願，我的病人不再哭泣痛到躁動不安，行動本質是好的，執行者好意，好的效應>壞的效應，尊重自主，孰輕孰重，兩害取其輕（Beauchamp & Childress, 2008），達到病人最大利益與平安。

（二）、病人喜好：尊重自主原則，在合情合理的情境下，病人的權利是否受到尊重。病人的精神意識狀態是否能做合理的判斷，病人完全了解醫療處置可能的益處及風險，醫師善盡病情告知，知道血液透析之優缺點，不舒服可可選擇安寧療護替代方案，團隊盡最大努力緩解其身、心、靈上痛苦及需求，病人有自主能力(competence)，能清楚表達自己想法及所作的選擇，了解資訊及相關訊息，現況與後果，病人心智正常合乎行為能力，且清楚告知先生及女兒，要求不要再受苦，盡力讓她舒服，說不要再血液透析，讓她平安去見媽祖。

（三）、生活品質：行善、不傷害及自主原則，接受血液透析現無法回到正常生活，繼續血液透析造成病人身、心、靈痛苦，以不傷害原則及行善原則來看，當病人面對無法治癒的疾病，每況愈下時，出現的是心理、社會、靈性方面的受苦，而非身體上立即的死亡，有些病人甚至會說，我受這樣的苦究竟有什麼意義？(李、趙，2004；鄭，2002)，因此應讓病人停止受苦，獲得解脫，可採用安寧緩和療護替代，醫護人員盡最大盡責力量來減輕疼痛（Hickey, 2009)。

（四）、社會家庭情境脈絡：公平正義原則，資源分配91%安大略醫師認為透析治療藉分配制度施行，美國輿論調查大部份人同意不對年長重病病人進行延長生命的醫療照顧（蔡甫昌編，2003譯）。家庭因素影響病人治療，我們團隊邀請全家人來開家庭會議，幫助解決病人及家人問題，完成病人心願，同理家人不捨病人痛苦，肯定家人愛病人的心，重新凝聚家人力量，引導家人輪流來幫病人按摩、精油浴及做生命回顧，並做道歉、道謝、道愛、道別之四道人生，並與其善終準備。WHO對安寧療護定義解釋：運用安寧療護肯定其生命意義，承認死亡是自然的過程，不可加速死亡，也不需無所不用其極、英雄般拖延死亡過程，團隊解除病人身上痛苦症狀，同時提供病人及家屬心理及靈性上支持照顧，使病人達到最佳生活品質，並使家人順利渡過哀傷期（趙，1997）。1976年美國加州首先通過「自然死法案」(Natural Death Act)，訂出病人可依自主意願，不使用高科技的維生醫療方式拖延不可治癒病人的瀕死期，而讓病人自然死亡（趙，2006；趙，1997）。

　　醫療策略運用安寧療護，尊重病人的自主原則、病情告知、行善、不傷害原則，在資源分配上符合公平正義原則的考量，不刻意刪除病人該有的醫療來縮短生命，不用高科技維生醫療方式來拖延不可治癒的瀕死階段，讓末期臨終病人因疾病之自然過程而死亡（蔡等，2006；戴、李，2000），公平正義原則應讓病人得到最適當的醫療與照顧。

三、結論

　　病人若沒有接受透析，生命存活平均6.3 個月，而終止透析的病人，存活期約8天 (Noble, 2008)。生命的終期要如何讓病人善終，我們要省思考量醫學倫理，哪些是不適當醫療？適當醫療？哪些是團隊要合作，末期腎病病人及其家人期望能保持尊嚴、選擇往生地點、緩和照護的可近性、不延長瀕死期、能與家人彼此道謝、道愛、道歉及道別之四道人生及對遺族提供悲傷輔導讓病人達到四全（全人、全家、全隊及全程）平安，是我們要共同努力，幽谷伴行，陪伴病人及家屬，要靠我們智慧及臨床倫理思辨。